АНАЛІЗ ЗАХВОРЮВАННЯ ХРЕБТОВОЇ АРТЕРІЇ

АНАЛІЗ КЛІНІЧНИХ ВАРІАНТІВ ТА ФОРМ СИНДРОМУ ХРЕБТОВОЇ АРТЕРІЇ У ХВОРИХ З ПОЄДНАНИМ  ІНТРА- ТА ЕКСТРАВАЗАЛЬНИМ УРАЖЕННЯМ ХРЕБТОВИХ АРТЕРІЙ

Мурашко Н.К., Сулік Р.В.

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ

Мета – проаналізувати частоту клінічних варіантів синдрому хребтової артерії (СХА) у хворих з поєднаним екстра- та інтравазальним ураженням в залежності від форми СХА та віку пацієнтів.

Матеріали і методи. В статті представлені результати проспективного клініко-неврологічного і доплерографічного обстеження 150 пацієнтів з СХА: 19 (12,7%) хворих з функціональною рефлекторно-ангіоспастичною формою (ФРАФ) – І група, 95 (63,3%) хворих з функціональною компресійно-іритативною формою (ФКІФ) – ІІ група та 36 (24,0%) хворих з органічною формою (ОФ) СХА – ІІІ група. Середній вік хворих з ФРАФ становив 41,2±3,6 року. Із них було 15 (44,1%) чоловік та 19 (55,8%) жінок. Середній вік хворих з ФРАФ становив 42,6±4,1 року. Із них було 10 (52,6%) чоловік та 9 (47,4%) жінок. Середній вік хворих з ФКІФ – (44,7±5,2) року. Із них було 49 (51,6%) чоловіків та 46 (48,4%) жінок.  Середній вік хворих з ОФ – (58,7±7,4) років. Із них було 16 (44,4%) чоловіки та 20 (55,6%) жінок. Представлені хворі перебували на лікуванні на клінічній базі НМАПО ім. П.Л. Шупика у відділенні неврології №1  КЗ КОР«КОКЛ»  в 2010-2012 роках.

Проведений аналіз основних клінічних варіантів СХА у хворих з поєднаним екстра- та інтравазальним ураженням хребтових артерій (ХА).

Результати та обговорення. Отримані дані свідчать про превалювання в віковій групі 18-45 років пацієнтів з синдромом Барре-Льєу 80 осіб (93,0%) і з синдромом вегетативних порушень 79 осіб (91,59%). Однак в старших вікових групах частота даних синдромів знижується. У пацієнтів середнього віку частота даних синдромів складає по 82,9% (29 осіб) і 88,6% (31 особа) відповідно кожного, у групі пацієнтів похилого віку 48,3% (14 осіб) і 69% (20 осіб). Разом із тим, частота кохлео-вестибулярного і вестибуло-атактичного  синдромів зростає у пацієнтів старших вікових груп. Так вестибуло-атактичний синдром спостерігається у віковій групі 18-45 років у 26 хворих (30,2%), у віковій групі 46-59 років у 27-ми хворих (77,1%), у віковій групі 60-74 років у 24 хворих (82,8%). Кохлео-вестибулярний синдром у віковій групі 18-45 років було виявлено у 47 осіб (54,7%), у віковій групі 46-59 років – у 19-ти хворих (54,3%),   групі 60-74 років – у 18-ти хворих (62,1%).

Офтальмічний синдром спостерігається приблизно з однаковою частотою у всіх зазначених вікових групах, а саме: у 38 хворих (44,2%) вікової групи 18-45 років, у 13 хворих (37,1%) у віковій групі 46-59 років та у 11-ти хворих (37,9%)  групи 60-74 років.

При проведенні амнестичного дослідження було з’ясовано, що в групі  молодого віку у 9-ти (10,5%) пацієнтів спостерігались ТІА, у середній віковій  групі ТІА відмічалось у 4-х (11,4%) пацієнтів, а з-поміж пацієнтів похилого віку даний клінічний варіант був діагностований у 7-ми (24,1%) осіб, причому у 2-х (6,9%) із них повторно.

У  2-х хворих (2,1%) вікової групи 46-59 років і 1-го хворого (3,5%) з вікової групи 60-74 років відмічали напади дроп-атак. Також у 1-го  (1,1%) хворого з групи середнього віку зареєстрували короткочасну втрату свідомості при різкому повороті голови, що було розцінено як синдром Унтерхарншайдта, та у 1-го (3,5%)  хворого з групи 60-74 років. З анамнезу відомо, що  хворі з синдром Унтерхарншайдта  перенесли черепно-мозкову травму.

Висновки. У віковій групі осіб молодого і середнього віку серед  механізмів формування СХА превалювали рефлекторні синдроми, а саме м’язово-тонічний і вегето-судинний. В осіб похилого віку  СХА компресійного генезу проявлявся ознаками хронічної ішемії головного мозку. Отримані результати дослідження уточнюють клініко-діагностичні критерії у хворих з синдромом хребтової артерії викликаного поєднане екстра- та інтравазальним ураженням ХА та дають змогу диференційовано підходити до вибору лікувальної тактики в залежності від наявності того чи іншого клінічного варіанту СХА акцентуючи увагу на вік хворих.

Ключові слова: синдром хребтової артерії, поєднане екстра- та інтравазальне ураження, клінічні варіанти, форми, вікові групи

Захворювання системи кровообігу є важливою медико-соціальною проблемою сьогодення.  Щорічно в закладах охорони здоров’я України реєструється 20–25 мільйонів відвідувань з приводу серцево-судинних і цереброваскулярних захворювань, тобто майже кожен третій випадок, з яким звертаються в лікувально-профілактичні заклади, пов’язаний із патологією системи кровообігу. Серцево-судинні та цереброваскулярні захворювання є причиною майже двох третин всіх випадків смерті та однієї третини інвалідності. Саме вони істотно впливають на тривалість життя (Коваленко В.Н., 2008).

Проблема профілактики та ефективного лікування порушень мозкового кровообігу, попри багаторічні фундаментальні та прикладні дослідження, і досі не вирішена. Частота судинно-мозкових порушень продовжує збільшуватись, супроводжуючись зростанням інвалідизації та смертності людей різних вікових груп.

Загальна кількість циркуляторних розладів у вертебро-базилярному басейні сягає 30% всіх діагностованих порушень мозкового кровообігу. Транзиторні форми набувають характеру стійких в 25-30% випадків і у 25-50 із 100 прогресують до стадії завершеного інсульту протягом 2-5 років захворювання. Рівень інвалідизації досягає при цьому 80% (Віничук С.М., 2011).

В розвитку недостатності кровопостачання вертебро-базилярного басейну  велике значення мають стенотичні ураження екстракраніальних відділів хребтової артерії; при цьому патологічні зміни цих артерій характеризуються рядом особливостей: встановлено, що звуження магістральних сегментів хребтових артерій виникають при наявності впливу на них вроджених варіантів вад розвитку та численних позасудинних факторів, які посилюються віковими та атеросклеротичними змінами. Найбільш поширеним різновидом патології вказаних судин є природжене патологічне подовження сегмента V1 однієї або обох хребтових артерій, склеротичне звуження їх гирла або вертеброгенний стеноз сегмента V2. За даними різних авторів, частота поєднаних уражень екстракраніальних артерій становить 80%, причому комбіноване ураження підключичних та хребтових артерій складає досить вагому частку. Це значно ускладнює клініко-неврологічні прояви судинної патології, потребує топіко-діагностичного визначення і обумовлює необхідність використання диференційованого лікування (Зозуля І.С., 2007).

Частота даних синдромів варіює в випадку різної провідної етіопатогенетичної ланки ураження хребтових артерій.  Так, у разі гіпоплазії, подовженості, екстравазальної компресії хребтової артерії на перше місце виходять цервікокраніалгії, базилярна мігрень,  синдроми офтальмічних і вегетативних розладів, тоді як кохлеовестибулярні розлади і вестибулоатактичний синдром частіше зустрічаються у випадку атеросклеротичного ураження хребтових артерій. Приступи дроп-атак і синдром Унтерхарншайдта спостерігаються здебільшого при поєднаній патології, гіпоплазії хребтової артерії з динамічною контрлатеральною компресією і генералізованим атеросклеротичним процесом у пацієнтів із субкомпенсованою дисциркуляторною енцефалопатією ІІ-ІІІ ст. Однак, також їх можна зустріти при синдромах обкрадання та інших поєднаних атеросклеротичних, дисметаболічних і екстравазальних процесах.

Таким чином, дана проблема на сьогодні залишається актуальною з огляду на недостатню з’ясованість вкладу кожної із патогенетичних ланок в декомпенсацію ауторегуляторних механізмів мозкового кровопостачання вертебро-базилярного басейну, а отже потребує подальшого детального вивчення.

Мета – проаналізувати частоту клінічних варіантів синдрому хребтової артерії (СХА) у хворих з екстравазальною компресією (ЕКХА) сегменту V1-2 в залежності від форми СХА та віку пацієнтів, запропонувати бальну шкалу для оцінки форм СХА.

Матеріали і методи. Робота ґрунтується на проспективному обстеженні  150 осіб з вертеброгенним СХА: 19 (12,7%) хворих з функціональною рефлекторно-ангіоспастичною формою (ФРАФ) – І група, 95 (63,3%) хворих з функціональною компресійно-іритативною формою (ФКІФ) – ІІ група та 36 (24%) хворих з органічною формою (ОФ) СХА – ІІІ група, які перебували на лікуванні на клінічній базі НМАПО ім. П.Л. Шупика у відділенні неврології №1  КЗ КОР«КОКЛ»  в 2010-2012 роках.

Критерієм введення були – клініка СХА у хворих з поєднаним  атеросклеротичним і неатеросклеротичним ураженням ХА.

Відповідно до рекомендацій  ВООЗ хворих було розподілено  на три вікові групи, згідно чого до осіб молодого віку (18-45 років)  віднесли 86  пацієнтів (57,3% від загальної кількості), до осіб середнього  віку  (46-59 років) – 35  пацієнтів (23,3% від загальної кількості), до осіб похилого віку (60-74 роки) – 29 пацієнтів (19,3% від загальної кількості). Середній вік пацієнтів склав 46,8±5,7 років.

Захворювання однаково часто зустрічалось як у осіб жіночої так і  чоловічої статі. Зокрема, серед проаналізованих пацієнтів кількість осіб жіночої статі склала 78 (52,0%) осіб, чоловічої статі – 72 (48,0%).

Середній вік хворих з ФРАФ становив 42,6±4,1 року. Із них було 10 (52,6%) чоловік та 9 (47,4%) жінок. Середній вік хворих з ФКІФ – (44,7±5,2) року. Із них було 49 (51,6%) чоловіків та 46 (48,4%) жінок.  Середній вік хворих з ОФ – (58,7±7,4) років. Із них було 16 (44,4%) чоловіки та 20 (55,6%) жінок.

Діагноз вертеброгенного СХА викликаного екстравазальною компресією встановлювали на основі даних  анамнезу, об’єктивного клінічного та інструментального обстеження.

Клінічне обстеження включало детальний аналіз скарг, анамнезу життя і захворювання, факторів ризику розвитку вертеброгенної патології, дослідження соматичного і неврологічного статуса, вертеброневрологічне дослідження із заповненням історії хвороби. При вивченні анамнезу захворювання звертали увагу на тривалість, особливості початку і перебігу захворювання. При неврологічному обстеженні пацієнтів особлива увага приділялась клініко-неврологічним ознакам, що дозволяло проводити диференційну діагностику різних форм СХА. Для цього була використана шкала бальної оцінки вертебрально-базилярної недостатності Hoffenberth, (1990) табл.3.

Хворі з вираженою вертебробазилярною недостатністю відмічали такі скарги: часті напади головокружіння з нудотою, рідше – з блюванням, що тривають по декілька днів (пов’язане з ішемією або вестибулярного апарату, або вестибулярних ядер і їх зв’язків), потиличні головні болі, неcтійкість при ході і стоянні, зорові розлади (напади “затуманювання зору”, “плями” і “зигзаги” в полі зору, рідше – перехідна геміанопсія, що свідчить про ішемію потиличних долей мозку), зниження пам’яті на поточні події,  напади дезорієнтації в навколишньому просторі (пов’язані з ішемією в тім’яно-потиличних областях мозку),  напади “дроп-атак”, синкопальні стани, окорухові розлади (перехідна диплопія, установочний ністагм при погляді в сторони), вегетативні порушення, кохлеовестибулярні синдроми – поєднання вестибулярних порушень (головокружіння, нестійкість) з шумом у вухах і зниженням слуху.

В табл. 1 наведено дані провідних етіопатогенетичних факторів формування СХА в обстежених нами хворих.

Табл. 1

Провідні етіопатогенетичні фактори формування різних форм СХА

Етіопатогенетичні фактори СХА Форми синдрому ХА
ФРАС,(n=19) ФКІС,(n=95) ОФ,(n=36)
Патологічна рухомість хребтово-рухового сегменту 7 (36,8%) 64 (67,4%) 27 (17,3%)
Компресія остеофітами 0 (0%) 1 (1,0%) 2 (3,3%)
Підвивих за Ковачем  0 (0%)  6 (6,3%) 56 (93,3%)
Унковертебральний артроз  9 (47,4%) 72 (75,8%) 23 (38,3%)
Артроз дуговідросткових суглобів  11 (57,9%) 68 (71,6%) 17 (28,3%)
Додаткове шийне ребро 0 (0%) 4 (4,2%) 25 (41,6%)
Ураження міжхребцевого диску, бічна кила міжхребцевого диску 1 (5,3%)  11 (11,6%)  14 (23,3%)
Рефлекторні м’язові компресії 13 (68,4%) 37 (39,0%) 3 (5,0%)
Комплекс інтим-медіа ≤ 0,9 мм 16 (84,2%) 55 (57,9%) 8 (22,2%)
Комплекс інтим-медіа ≥0,9 мм і ≤ 1,3мм 3 (15,8%) 32 (33,7%) 11 (30,6%)
Комплекс інтим-медіа ≥1,3 мм 0 (0%) 8 (8,4%) 17 (47,2%)

Статистична обробка отриманих даних проводилась з використанням пакета прикладних програм Statistica 6.0 (Statsoft, США).

Результати та обговорення.

На основі отриманих клініко-неврологічних даних обстеження хворих з поєднаним атеросклеротичним і екстравазальним ураженням хребтових артерій отримані наступні результати розподілу  клінічних симптомів СХА по  групам (таблиця 2).

Табл. 2

Порівняння клініки в обстежуваних хворих з різними формами СХА

Симптоми 1 група,(n=19) 2 група,(n=95) 3 група,(n=36) p
Ступінь виразності n % n % n %
Головокружіння 0 14 73,7 21 22,1 1 2,8 р<0,05¹²
р<0,05¹³
епізоди системного головокружіння або тривале несистемне головокружіння без нудоти 5 26,3 55 57,9 15 41,7 р<0,05¹²
р<0,05²³
помірно виражені часті головокружіння (системні та несистемні)     19 20,0 13 36,1 р<0,05²³
дезадаптація внаслідок частих повторних тривалих головокружінь системного і несистемного характеру         7 19,4  
Головний біль в потиличній ділянці 0 2 10,5 7 7,4 4 11,1 р<0,05¹²
р<0,05¹³
непостійний помірний 16 84,2 23 24,2 16 44,4 р<0,05²³
постійний, приступоподібно підсилюваний помірний 1 5,3 61 64,2 11 30,6 р<0,05²³
виражений головний біль     4 4,2 5 13,9  
Кохлеарні порушення 0 4 21,1 15 15,8 6 16,7  
шум непостійний, легке зниження слуху з 1 боку 15 88,9 69 72,6 10 27,8  
постійний виражений шум, легке зниження слуху     11 11,6 13 36,1 р<0,05²³
шум, виражене зниження слуху         7 19,4 р<0,05²³
Зорові порушення 0 11 57,9 16 5,1 4 11,1 р<0,05¹²
р<0,05¹³
непостійні фотопсії 8 42,1 53 55,9 17 47,2 р<0,05¹²
р<0,05²³
зниження гостроти зору, часті фотопсії, скотоми     26 27,4 14 38,9 р<0,05²³
виражене зниження гостроти зору і геміанопсія         1 27,8  
Окорухові порушення 0 19 100 52 54,7 2 5,6 р<0,05¹³
р<0,05²³
ослаблення конвергенції, ністагмоїд     31 32,6 25 69,4 р<0,05²³
непостійні диплопія і ністагм     12 12,6 8 22,2  
парез погляду, диплопія, грубий ністагм         1 2,8  
Рухові порушення 0 34 100 81 85,3 19 52,8 р<0,05¹³
р<0,05²³
анізорефлексія, пірамідні знаки     14 14,7 14 38,9 р<0,05²³
пірамідні знаки, анізорефлексія, легкі парези         3 8,3  
помірні і виражені парези кінцівок              
Чутливі порушення 0 34 100 86 90,5 29 80,6 р<0,05¹³
р<0,05²³
легкі порушення     9 9,5 7 19,4 р<0,05²³
помірні порушення              
Мозочкові порушення 0 34 100 121 77,6 7 19,4 р<0,05¹³
р<0,05²³
нестійкість в позі Ромберга     35 22,43 15 41,7  
нестійкість, порушення ходи, легка атаксія в кінцівках         12 33,3  
виражена атаксія, статична і динамічна         2 5,6  
Бульбарні симптоми 0 19 100 95 100 31 86,1  
Дизартрія         4 11,2  
дизартрія, зниження піднебінного, глоткових рефлексів, перехідні дисфонія і дисфагія         1 2,8  
дизартрія, дисфонія і дисфагія              
Дроп-атаки 0 19 100 92 96,8 36 96,7  
1     3 3,2 4 11,2  
Приступи ТГА 0 34 100 156 100 58 96,7  
1         2 3,33  
Симптом де Клейна 0 11 57,9 49 51,6 31 86,1 р<0,05¹³
р<0,05²³
р<0,05¹²
1 8 42,1 46 48,4 5 13,9  
Позиційне головокружіння 0 8 42,1 61 64,2 16 44,4 р<0,05²³
р<0,05¹²
1 11 8,3 33 35,8 11 30,6 р<0,05¹²
Вегетативні пароксизми 0 2 10,5 21 22,1 26 72,2 р<0,05¹³
р<0,05¹²
1 17 89,5 74 77,9 10 27,8 р<0,05¹³
р<0,05²³

р<0,05¹² статистично достовірна різниця в частоті виявлених ознак у пацієнтів 3-ї групи в порівнянні з 1-ю і 2-ю групами;

р<0,05¹³ статистично достовірна різниця в частоті виявлених ознак у пацієнтів 1-ї групи в порівнянні з 3-ю групою;

р<0,05²³ статистично достовірна різниця в частоті виявлених ознак у пацієнтів 2-ї групи в порівнянні з 3-ю групою

Таким чином, як видно із таблиці 2 між цими формами є ряд достовірних відмінностей. При ФРАФ І ФКІФ СХА переважали суб’єктивні симптоми іритації, а при ОФ об’єктивні симптоми випадіння функцій стовбуру і потиличних часток головного мозку. Головокружіння і головний біль зустрічались часто в усіх групах, але мали особливості і різнилися по виразності. Хворі з ОФ  частіше скаржились на головокружіння, яке зазвичай поєднувалось  з порушеннями статики і динаміки. Головні болі у хворих ОФ були середньої інтенсивності, по ознакам нагадували, згідно міжнародної класифікації, головний біль напруги. Натомість, у хворих з  ФРАФ і ФКІФ переважали цервікогенні головні болі, які були інтенсивніші, чим у хворих ОФ і супроводжувались суб’єктивними симптомами, викликаними іритацією периартеріального симпатичного сплетення ХА. В клінічній картині ОФ поряд з більш вираженими вестибуло- атактичними порушеннями, вивлялись перехідні або стійкі об’єктивні симптоми ураження стовбуру і задніх відділів мозку (окорухові, бульбарні порушення, дефекти полів зору, чутливі і рухові порушення по центральному типу різної локалізації, частіше геміпарези, напади «drop-attacks» і «транзиторної глобальної амнезії»). У більшості хворих відмічався двосторонній симптом де Клейна, що вказує на різке обмеження компенсаторних можливостей кровообігу у ВББ. У хворих  ФРАФ і ФКІФ відмічалися непостійні ністагм і нестійкість в позі Ромберга, більш рідко і односторонній симптом де Клейна при повороті і закиданні голови в сторону компремованої хребтової артерії. Наявність симптомів випадіння функції стовбуру, мозочка і потиличних часток мозку не зустрічалось у хворих ФРАФ і ФКІФ СХА.

У пацієнтів 1-ї і 2-ї груп провідними клінічними синдромами, що виявлялись у хворих були  відповідно синдром Барре – Льєу 91,6% і 83,4% (р>0,05), кохлео-вестибулярний синдром 54,7% і 54,3% (р>0,05), офтальмічний синдром 24,2% і 27,4% (р>0,05), ТІА 9,5% і 11,4% (р<0,05) і синдром вегетативних порушень 89,5% і 87,3% (р<0,05).  Водночас у хворих 3-ї групи синдроми Барре – Льєу (48,3%), вегетативних порушень  (41,6%) спостерігали рідше (р<0,05). У 5 (5,3%) пацієнтів з ФКІС і у 15 (15,8%) хворих з ОФ СХА були зареєстровані ТІА в анамнезі (р<0,05). Так  як частота даного прояву у досліджуємих групах була статистично достовірна, то ми можемо зробити висновок про провідну роль виснаження компенсаторних механізмів у 3 групі пацієнтів, що пов’язано з більш вираженим атеросклеротичним процесом (див. табл.1).

У 3 (8,3%) пацієнтів з ОФ СХА спостерігали напади дроп-атак, а у 1 (2,8%) – синдром Унтерхарншайдта, що трактували як транзиторну ішемію стовбуру мозку в ділянці перехресту пірамід  і/або ретикулярної формації мозку, на фоні дезадаптації ауторегуляторних механізмів і зниження порогу функціональної активності нейронів до гіпоксії. Також синдром Унтерхарншайдта був виявлений у 1 (1,1%) пацієнтів з ФКІС. Всі пацієнти з синдромом Унтерхарншайдта мали черепно-мозкову травму в анамнезі з подальшим розвитком нестабільністі в шийному відділі хребта. У 1 (1,1%) пацієнта 2-ї групи і 2 (5,6%) пацієнтів 3-ї групи з аномалією атланто-потиличної ділянки спостерігали синдром базилярної мігрені, що асоціювався із зменшенням просвіту базилярної артерії або її віток. З огляду на анатомо-фізіологічну єдність ХА і основної артерії, певну єдність клінічної симптоматики з іншими клінічними варіантами, даний синдром ми розглядали в контексті клінічних проявів синдрому ХА.

На основі отриманих клініко-неврологічних даних обстеження хворих з ЕКХА отримані наступні результати  розподілу  клінічних варіантів СХА по віковим групам (табл. 3).

Табл. 3

Результати аналізу клінічних варіантів СХА у хворих з поєднаним атеросклеротичним і екстравазальним ураженням ХА по віковим групам

Провідні синдроми Вікові групи
18-45 років, n=86 46-59 років, n=35 60-74 років, n=29
Синдром Барре – Льєу 80 (93,0%) 29 (82,9%) 14 (48,3%)*
Базилярна мігрень 0 2 (5,7%) 0 (0%)
Вестибуло-атактичний синдром 26 (30,2%) 27 (77,1%)*** 24 (82,8%)**
Кохлео-вестибулярний синдром 47 (54,7%) 19 (54,3%) 18 (62,1%)
Офтальмічний синдром 38 (44,2%) 13 (37,1%) 11 (37,9%)
Синдром вегетативних порушень 79 (91,9%) 31 (88,6%) 20 (69,0%)**
ТІА 9 (10,5%) 4 (11,4%) 7 (24,1%)*
Синдром Унтерхарншайдта 0 (0%) 1 (2,9%) 1 (3,5%)
Напади дроп-атак 0 (0%) 1 (2,9%) 2 (6,9%)

* р<0,05 статистично достовірна різниця в частоті виявлених ознак у пацієнтів 3-ї групи в порівнянні з 1-ю і 2-ю групами;

** р<0,05 статистично достовірна різниця в частоті виявлених ознак у пацієнтів 3-ї групи в порівнянні з 1-ю групою;

*** р<0,05 статистично достовірна різниця в частоті виявлених ознак у пацієнтів 2-ї групи в порівнянні з 1-ю групою

Отримані дані свідчать про превалювання в віковій групі 18-45 років пацієнтів з синдромом Барре-Льєу 80 осіб (93,0%) і з синдромом вегетативних порушень 79 осіб (91,59%). Однак в старших вікових групах частота даних синдромів знижується. У пацієнтів середнього віку частота даних синдромів складає по 82,9% (29 осіб) і 88,6% (31 особа) відповідно кожного, у групі пацієнтів похилого віку 48,3% (14 осіб) і 69% (20 осіб).

Разом із тим, частота кохлео-вестибулярного і вестибуло-атактичного  синдромів зростає у пацієнтів старших вікових груп. Так вестибуло-атактичний синдром спостерігається у віковій групі 18-45 років у 26 хворих (30,2%), у віковій групі 46-59 років у 27-ми хворих (77,1%), у віковій групі 60-74 років у 24 хворих (82,8%). Кохлео-вестибулярний синдром у віковій групі 18-45 років було виявлено у 47 осіб (54,7%), у віковій групі 46-59 років – у 19-ти хворих (54,3%),   групі 60-74 років – у 18-ти хворих (62,1%).

Офтальмічний синдром спостерігається приблизно з однаковою частотою у всіх зазначених вікових групах, а саме: у 38 хворих (44,2%) вікової групи 18-45 років, у 13 хворих (37,1%) у віковій групі 46-59 років та у 11-ти хворих (37,9%)  групи 60-74 років.

Завдяки даним ретельного клініко-доплерографічного дослідження у 2-х  хворих (5,7%) вікової групи 46-59 років діагностована базилярна мігрень.

При проведенні амнестичного дослідження було з’ясовано, що в групі  молодого віку у 9-ти (10,5%) пацієнтів спостерігались ТІА, у середній віковій  групі ТІА відмічалось у 4-х (11,4%) пацієнтів, а з-поміж пацієнтів похилого віку даний клінічний варіант був діагностований у 7-ми (24,1%) осіб, причому у 2-х (6,9%) із них повторно. На відміну від осіб вікової групи 18-45 років, у яких за даними дуплексного сканування не реєструвалося гетерогенних та  гемодинамічно значимих бляшок, у пацієнтів середньої вікової групи і осіб похилого віку  за даними УЗДС  реєстрували більш виражені атеросклеротичні зміни, що дещо утруднювало діагностично-диференційну діагностику даного клінічного варіанту.

У  2-х хворих (2,1%) вікової групи 46-59 років і 1-го хворого (3,5%) з вікової групи 60-74 років відмічали напади дроп-атак. Також у 1-го  (1,1%) хворого з групи середнього віку зареєстрували короткочасну втрату свідомості при різкому повороті голови, що було розцінено як синдром Унтерхарншайдта, та у 1-го (3,5%)  хворого з групи 60-74 років. З анамнезу відомо, що  хворі з синдром Унтерхарншайдта  перенесли черепно-мозкову травму.  Проаналізувавши синдромологічно клінічні варіанти СХА у досліджуваних хворих, можна зробити висновок, що клінічна картина була представлена практично всіма відомими симптомами вертебробазилярної недостатності.

Згідно з отриманими даними клініко-неврологічного обстеження  хворих  можна зробити висновок про те, що синдром хребтової артерії (СХА) може формуватися за відсутності гемодинамічно значимих порушень кровотоку в хребтових артеріях і морфологічних змін в ВББ на фоні екстравазальної компресії та іритації периартеріального сплетення хребтової артерії, що призводить до зсуву «гомеостатичного діапазону» регуляції мозкового кровотоку в бік  підсилення вазоконстрикції і зниження здатності до вазодилятації в артеріях ВБС (спазм). Даний механізм формування СХА ми спостерігали в групі  молодого та середнього віку, який проявлявся  головним болем напруги, головокружінням.  В той час для осіб похилого віку  були притаманні відчуття хиткості при ході, шум в вухах, порушення зору. Дані зміни можна пояснити виходом на перший план симптоматики хронічної ішемії головного мозку у осіб похилого віку зумовленої атеросклеротичним процесом судин голови і шиї.

У формуванні клінічних варіантів СХА у  досліджуваних вікових групах мали місце, як компресійно-іритативна форма СХА, обумовлена безпосередньою  іритацією периартеріального сплетення хребтової артерії так і рефлекторно-ангіоспастична форма, обумовлена подразненням інших структур, що мають спільну інервацію з хребтовою артерією (м’язи шиї, міжхребцеві диски, суглоби). Відмінності між хворими з різними формами синдрома ХА по віку дебюта і тривалості захворювання не були статистично значимими (р<0,05),  але була виявлена помірний кореляційний звязок (г=-0,27; р=0,04) між віком і формою синдрому ХА. Так, компресійно-іритативна форма синдрому ХА частіше виявлялась в старшій віковій групі (старше 45 років), а рефлекторно-ангіоспастична форма в молодшій віковій групі (до 45 років). У зв’язку з цим, можна припустити, що на певному етапі розвитку захворювання можливе приєднання до іритативного фактору компресійного з відповідними симптомами. В той же час, у випадку старшої вікової групи до компресійно-ірритативних механізмів приєднується атеросклеротичні зміни магістральних артерій голови і шиї, що призводить до зриву компенсаторних механізмів і розвитку симптомів хронічної ішемії головного мозку.

Таким чином, при аналізі клінічної картини СХА компресійного генезу, особливо при виявленні «атипових» симптомів, необхідно враховувати віковий аспект, а також особливості сприяючих і провокуючих чинників, преморбідний стан організму, етіопатогенетичні механізми формування СХА.

Висновки.

У віковій групі осіб молодого і середнього віку серед  механізмів формування СХА превалювали рефлекторні синдроми, а саме м’язово-тонічний і вегето-судинний. В осіб похилого віку  СХА компресійного ґенезу доповнювався картиною генералізованого атеросклерозу магістральних судин голови і шиї, що погіршувало компенсаторні можливості і проявлялось ознаками хронічної ішемії головного мозку. Отримані результати дослідження уточнюють клініко-діагностичні критерії у хворих з синдромом хребтової артерії викликаного поєднаним атеросклеротичним і екстравазальним ураженням ХА та дають змогу диференційовано підходити до вибору лікувальної тактики в залежності від наявності того чи іншого клінічного варіанту СХА акцентуючи увагу на вік хворих.

Література

  1. Алексеева Н.С. Головокружение и инсульт // Медицинская помощь.– 2000.– №3.– С.12–15.
  2. Верещагин Н.В. Недостаточность кровообращения в вертебрально-бази­лярной системе // Consilium Medicum.– 2003.– №5(2).– С.21-25.
  3. Ворлоу Ч.П., Деннис М.С. Инсульт: Практическое руководство.- // Санкт-Петербург.: Политехника,1998.- 630 с.
  4. Калашников В.И. Синдром позвоночной артерии//Therapia. – 2007.- № 10. – С31-33.
  5. Куликова В.П. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний.- //М., «СТРОМ», 2007.- 512 с.
  6. Шмидт И.Р. Вертеброгенный синдром позвоночной артерии // Новосибирск: Издатель, 2001. – 298 с.
  7. Шойхет Я.Н. Декомпрессия и денервация позвоночной артерии – новый метод лечения хронической вертебробазилярной недостаточности // Проблемы клинической медицины.- 2006.- № 1. – С. 72-78.
  8. Arnold M., Bousser M., Fahrni G, et al. Vertebral artery dissection: presenting findings and predictors of outcome// Stroke.- 2006.- №37(10).-Р.2499–2503.
  9. Lanzer P., Topol E.J. Panvascular Medicine:Integrated Clinical Management // Springer.- 2002. – 1941 P.
  10. Mitchell J. Doppler insonation of vertebral artery blood flow changes associated with cervical spine rotation: Implications for manual therapists// Physiother Theory Pract.- 2007 Nov-Dec.-№23(6).-P.303-313.
  11. Journal of Neurosurgery.-1969.-№1.- P.127-131.
  12. The Eurepean Stroke Initiative Ecsecucutive Committee and the EUSI Writing Commettee // Cerebrovasc Dis.- 2003.- vol. 16.- P. 311-33.

АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ И ФОРМ СИНДРОМА ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ У БОЛЬНЫХ С КОМБИНИРОВАННЫМ  ИНТРА- И ЭКСТРАВАЗАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ПОЗВОНОЧНЫХ АРТЕРИЙ

Мурашко Н.К., Сулик Р.В.

Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, м. Киев

Цель – провести анализ частоты клинических вариантов синдрома позвоночной артерии (СХА) у больных з комбинированным экстра- и интравазальным поражением в зависимости от форм СПА и возраста пациентов.

Материалы и методы. В статье представленны результаты проспективного клинико-неврологического и допплерографического обследования 150 пациентов с СХА: 19 (12,7%) больных с функциональной рефлекторно-ангиоспастической формой (ФРАФ) – І группа, 95 (63,3%) больных с функциональной компресионно-ирритативной формой (ФКИФ) – ІІ группа и 36 (24,0%) больных с органической формой (ОФ) СХА – ІІІ группа. Средний возраст больных с ФРАФ составлял 41,2В±3,6 года. Из них было 15 (44,1%) мужчин и 19 (55,8%) женщин. Средний возраст больных с ФРАФ составлял 42,6В±4,1 года. Из них было 10 (52,6%) мужчин и 9 (47,4%) женщин. Средний возраст больных с ФКИФ – (44,7±5,2) года. Из них было 49 (51,6%) мужчин и 46 (48,4%) женщин. Средний возраст больных с ОФ – (58,7В±7,4) лет. Из них было 16 (44,4%) мужчин и 20 (55,6%) женщин. Представленные больные находились на лечении на клинической базе НМАПО им. П.Л. Шупика в отделении неврологии №1  КУ КОС«КОКЛ»  в 2010-2012 гг.

Проведенный анализ основных клинических вариантов СПА в больных с объединенным экстра- и интравазальным поражением позвоночных артерий (ПА).

Результаты и обсуждение. Полученные данные свидетельствуют о превалировании в возрастной группе 18-45 лет пациентов с синдромом Барре-Льеу 80 (93,0%) человек и с синдромом вегетативных нарушений 79 (91,6%) человек. Вместе с этим, частота кохлео-вестибулярного и вестибуло-атактического  синдромов увеличивалась в пациентов старших возрастных групп. Так вестибуло-атактический синдром наблюдался в возрастной группе 18-45 лет в 26 больных (30,2%), в возрастной группе 46-59 лет в 27 больных (77,1%), в возрастной группе 60-74 годов в 24 больного (82,8%).

Кохлео-вестибулярный синдром в возрастной группе 18-45 лет был виявлен в 47 больных (54,7%), в возрастной группе 46-59 лет – в 19-ти больных (54,3%),   группе 60-74 лет – у 18-ти больных (62,1%).

Офтальмичный синдром наблюдался приблизительно с одинаковой частотой во всех отмеченных возрастных группах. При проведении анамнестического исследования было выяснено, что в группе  молодого возраста у 9-ти (10,5%) пациентов наблюдались ТИА, в средней возрастной  группе ТИА отмечалось у 4 (11,4%) пациентов, а среди пациентов преклонных лет данный клинический вариант был диагностирован у 7-ми (24,1%) лиц, причем в 2-х (6,9%) из них повторно. В 2-х больных (2,1%) возрастной группы 46-59 лет и 1-го (3,5%) возрастной группы 60-74 лет отмечали дроп-атаки. Также, у 1-го (1,1%) больного из группы лиц среднего возраста и 1-го (3,5%) больного в возрастной группе 60-74 лет зарегистрировали кратковременную потерю сознания при резком повороте головы, что было расценено как синдром Унтерхарншайдта.

Выводы.  В возрастной группе лиц молодого и среднего возраста среди  механизмов формирования СХА превалировали рефлекторные синдромы, а именно мускульно-тонический и вегето-сосудистый. У лиц преклонных лет  СХА компрессионного генеза проявлялся признаками хронической ишемии головного мозга. Полученные результаты исследования уточняют клинико-диагностические критерии у больных с синдромом позвоночной артерии вызванного комбинированным интра- и экстравазальным  поражением ПА и дают возможность дифференцировано подходить к выбору лечебной тактики в зависимости от наличия того или другого клинического варианта СХА, акцентируя внимание на возраст больных.

Ключевые слова:  синдром позвоночной артерии, клинические варианты, формы, экстра- и интравазальная компрессия, возрастные группы.


ANALYSIS OF CLINICAL VARIANTS AND FORMS OF VERTEBRAL ARTERY SYNDROME FOR PATIENTS WHITH INTRA- ET EXTRAVAZAL COMPRESSION

N.K. Murashko, R.V. Sulik

The aim – to analyse frequency of clinical variants of syndrome of vertebral artery (SVA) for patients with the intra- et extravasal compression depending on the form of SVA and age of patients

Materials and methods.  The results of prospect clinics-nevrological research of 150 patients with the syndrome of vertebral artery: 19 (12,7%) patients with functional reflexly – by an angiospasm form (FRAF) – 1 group, 95 (63,3%) patients with a functional compression-iritativ form (FKIF) – 2 group and 36 (24,0%) patients with the organic form (OF) of SVA – 3 group, caused intra- et ECVA. Middle age of patients from FRAF made 41,2±3,6 years. From them there were 15 (44,1%) persons and 19 (55,8%) women. Middle age of patients from FKIF – (44,7±5,2) to the year. From them it was 49 (51,6%) men and 46(48,4%) women. Middle age of patients from OF – (58,7±6,4) years. From them there were 16(44,4%) men and 20(55,6%) women. Patients are presented were on treatment  in neurology department №1 of Kiev district clinic in 2010-2012 are presented in the article.

Офтальмичный синдром наблюдался приблизительно с одинаковой частотой во всех отмеченных возрастных группах. При проведении анамнестического исследования было выяснено, что в группе  молодого возраста у 9-ти (10,5%) пациентов наблюдались ТИА, в средней возрастной  группе ТИА отмечалось у 4 (11,4%) пациентов, а среди пациентов преклонных лет данный клинический вариант был диагностирован у 7-ми (24,1%) лиц, причем в 2-х (6,9%) из них повторно. В 2-х больных (2,1%) возрастной группы 46-59 лет и 1-го (3,5%) возрастной группы 60-74 лет отмечали дроп-атаки. Также, у 1-го (1,1%) больного из группы лиц среднего возраста и 1-го (3,5%) больного в возрастной группе 60-74 лет зарегистрировали кратковременную потерю сознания при резком повороте головы, что было расценено как синдром Унтерхарншайдта

Results and discussion. The got results testify to predominating in an age-dependent group 18-45 years of patients with the syndrome of Barre-Leu 80 (93,0%) persons and with the syndrome of vegetative violations 79 (91,6%) persons. Frequency of kokhleo-vestibular and vestibulo-atactic  syndromes grew for the patients of senior age-dependent groups. The vestibulo-atactic syndrome was observed in an age-dependent group 18-45 years in 26 patients (30,2%), in an age-dependent group 46-59 years in 27 patients (77,1%), in an age-dependent group 60-74 years in 24 patients (82,8%). Oftalmic syndrome was observed approximately with identical frequency in all noted age-dependent groups. It anamnestic research was found, that in the group  of young age 9 (10,5%) patients had TIA, in the middle age-dependent  group of TIA marked for 4 (11,4%) patients, and among patients oldest years this clinical variant was diagnosed at 7 (24,1%) persons, thus in 2 (6,9%) from them repeatedly. In 2 patients (2,1%) of age-dependent group was 46-59 years and in 1 patients (3,5%) of age-dependent group was 60-74 years  marked by the attacks of drop – attacks. Also, in 1 (1,1%)  sick from a group persons of middle age and  1 patients (3,1%) of age-dependent group was 60-74 years registered the brief loss of consciousness at the sharp turn of head, that was considered as a syndrome of Unterkharnshaydta.

Conclusions. So in the age-dependent group of persons of young and middle age reflex syndromes predominated among  the mechanisms of forming of SVA, namely muscularly-tonic and vegeto-sosudisty. At persons old years SVA of compression genesis showed up the signs of chronic cerebral ischemia. The got results of research are specified by clinicodiagnostic criteria for patients with the syndrome of vertebral artery caused an intra- et extravazal compression and enable it is differentiated to go near the choice of medical tactic depending on the presence of that or other clinical variant of SVA, accenting attention on age of patients. To our opinion, the offered scale of Hoffenberth for the estimation of forms of SVA of compression genesis will be instrumental in standartization of criteria of raising of diagnosis of this pathology, and developments of charts of the differentiated treatment of this pathology.

Key words: syndrome of vertebral artery, clinical symdroms, forms, intra- et extravasal compression, age groups

Добавить комментарий